ניתוחים בריאטריים ומטאבוליים נמצאים איתנו כבר 60 שנים וממשיכים להתחדש כל הזמן: האם אתה עומד בקריטריונים לביצוע ניתוח? מהם סוגי הניתוחים השונים המוצעים? מהי השפעתו של כל ניתוח? איזה ניתוח נחשב מסוכן לעומת אחרים? ומה עושים כאשר הניתוח לא הביא לתוצאה הרצויה?
אם אתה שוקל ניתוח בריאטרי על מנת לטפל בהשמנה ובמחלות הנלוות לה, חשוב שתכיר את כל האפשרויות העומדות בפניך. ניתוח בריאטרי (הידוע גם כניתוח מטאבולי)) הוא מושג שמכיל תחתיו ניתוחים מסוגים שונים, בעלי השפעה שונה על המטאבוליזם בגוף, השפעה שונה על מחלות הרקע של כל אדם, וגם סיכונים שונים. יש חשיבות להתאמת סוג הניתוח למצבך הייחודי.
למה בכלל לפנות לניתוח בריאטרי?
השמנה מוגדרת על-ידי ההסתדרות הרפואית בישראל כמחלה כרונית שפוגעת קשות באיכות ובתוחלת החיים. הגדרת ההשמנה כמחלה היא שינוי תפיסתי, ומשמעותו שהסובלים מהשמנה לא מצופים להתגבר על המחלה בכוחות עצמם בלבד, אלא להיעזר בכלים רפואיים, בהם גם ניתוחים בריאטרים.
טיפול שמרני בהשמנה, הכולל דיאטה ופעילות גופנית מביא לרוב לירידה של 5%-10% במשקל הגוף, וכאשר נדרשת ירידה משמעותית יותר במשקל, ניתן לשקול ביצוע ניתוח בריאטרי.
מלבד טיפול בעודף המשקל, לניתוח הבריאטרי תפקיד בטיפול במצבים רפואיים הנלווים להשמנה, כמו סוכרת, מחלות נשימתיות, כבד שומני שאינו מאלכוהול, תסמונת דום-נשימה חסימתי בשינה (סליפ-אפניה), אי-תפקוד כלייתי, אי-פריון, דלקות-פרקים, ומצבים נפשיים מסוימים.
דוגמא לכך היא תסמונת הכבד השומני שאינו מאלכוהול. זוהי מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם, ושכיחותה בקרב אלו הסובלים מהשמנה היא 70%-80%. המחלה מגדילה את הסיכוי לחלות בסוכרת פי 3.5, ואת הסיכוי ליתר לחץ-דם ולמחלות-לב פי 2. הטיפול העיקרי למחלה הוא שינוי אורח חיים, בדגש על הורדת משקל, אך מה עושה מי שמתקשה לרדת במשקל בדרכים שמרניות? מחקרים הראו שניתוח בריאטרי מביא לירידה ממוצעת בשיעור של 66% ברמות השומן בכבד, לירידה בתסמיני המחלה, ובחלק מהמקרים אף להיעלמותה.
מהם הקריטריונים לביצוע ניתוח בריאטרי?
הקריטריון המרכזי לפיו בודקים התאמה לניתוח בריאטרי הוא מדד מסת הגוף (BMI), המחושב כיחס בין משקל הגוף (בק"ג) לבין הגובה (במטרים):
- מדד מסת גוף גבוה מ-40: קריטריון זה מספיק לבדו להתאמה לניתוח.
- מדד מסת גוף בין 35 ל-40: העונים לקריטריון זה יכולים להתאים לניתוח, רק אם הם סובלים גם מתחלואה הקשורה להשמנה, כמו: סוכרת, מחלות קרדיווסקולריות (מחלות לב וכלי דם), יתר לחץ-דם, שומנים בדם, או דום-נשימה חסימתי בשינה. מצבים רפואיים אחרים, כמו דלקת פרקים, אי-פריון הנובע מהשמנה או מצבים נפשיים הקשורים בהשמנה גם יכולים להתאים, וייבחנו על-ידי הרופא המטפל.
- מדד מסת גוף בין 30 ל-35: העונים לקריטריון זה מתאימים לניתוח רק אם מדובר בניתוח בריאטרי חוזר שלא הביא לירידה הרצויה בעודף המשקל, או שהם סובלים מסוכרת ורמות הסוכר שלהם בדם אינן מאוזנות, למרות טיפול תרופתי.
גם אם אתה עומד באחד מהקריטריונים, ההמלצה לביצוע הניתוח תתקבל רק לאחר בחינה מעמיקה של מצבך הרפואי, ושל נכונותך לערוך שינויים משמעותיים באורח חייך, בהם שינוי הרגלי אכילה, וביצוע פעילות גופנית.
ניתוח מעקף קיבה - Roux-en-Y
מעקף קיבה הוא "סטנדרט הזהב" של הניתוחים הבריאטרים. הירידה הצפויה במשקל היא בשיעור של 70%-80% מעודף המשקל, והיא נשמרת גם לאחר 10 שנים עם ירידה בעודף המשקל בשיעור של 57%.
במסגרת הפרוצדורה הניתוחית, המנתח מחלק את הקיבה לשניים ומשאיר רק חלק עליון מוקטן (20-30 סמ"ק). הקיבה המוקטנת תחובר לחלק המשכי של המעי הדק. כלומר, המזון שיגע לקיבה המוקטנת "ידלג" על התריסריון ועל חלק מהמעי הדק. בנוסף, החלק התחתון של הקיבה והתריסריון (שנותקו מהחלק העליון של הקיבה) יחובר לחלק המשכי של המעי הדק, כדי שימשיך להפריש מיצי עיכול אל המעי הדק.
הניתוח משפיע על המטבוליזם בשלושה מנגנונים:
- הורדת צריכת הקלוריות בזכות נפח הקיבה הקטן שמביא לתחושת מלאות בשלב מוקדם יותר של הארוחה.
- הורדת כמות הקלוריות שתיספג: האוכל שמגיע לקיבה עוקף חלקים במעי ולכן יהיה למזון פחות "שטח" להיספג, וכמות הקלוריות שתיספג מהמזון שיאכל תקטן.
- דיכוי תחושת רעב והגברת תחושת שובע: חלוקת הקיבה מביאה לשינוי הורמונלי, שמגביר תחושת שובע ומדכא תחושת רעב. חשוב לדעת שהשינוי ההורמונלי הניתוח מרסן את הגורמים ההורמונלים שגורמים לסוכרת.
ניתוח מעקף קיבה עם השקה בודדת - Single Anastomosis Gastric Bypass (Mini)
הניתוח מכונה מיני מעקף, והוא ניתוח חדש יחסית שמבוסס על ניתוח מעקף הקיבה המקורי. הסיכונים בניתוח המיני מעקף נמוכים מהניתוח המקורי, בעוד שהשפעתו על המטבוליזם בגוף יכולה להיות משמעותית יותר. לאחר הניתוח צפויה ירידה ממוצעת בעודף המשקל בשיעור של 68.6% בחלוף 3 שנים, וירידה ממוצעת בשיעור של 72% בחלוף 5 שנים.
בניגוד לניתוח המעקף המקורי שכלל 2 השקות למעי, בניתוח מיני מעקף יש השקת מעי יחידה. המנתח מחלק את הקיבה לשניים: שרוול קיבה בעל נפח קיבה קטן, ויתר הקיבה. השרוול יחובר לחלק מרוחק של המעי כדי שמזון שייכנס לקיבה "ידלג" על יתר הקיבה, התריסריון ועל 1.5-3 מטרים מהמעי הדק ורק אז יגיע ישירות לחלק ההמשכי של המעי הדק. יתר הקיבה והתריסריון נשארים מחוברים למעי כדי שימשיכו להפריש מיצי עיכול.
ניתוח שרוול - Sleeve Gastrectomy
ניתוח בריאטרי מסוג שרוול מבוצע באופן לפרוסקופי ומוסרת בו כ-80% מהקיבה, כך שהקיבה שנשארת דומה לשרוול ונפחה צפוי להיות בין 80 ל-120 סמ"ק. נתונים שנאספו בישראל מגלים ירידה ממוצעת בשיעור של 78.8% מעודף המשקל בטווח של 3 שנים, וירידה של 54.8% בחלוף 8 שנים.
בדומה לניתוחי מעקף הקיבה, ניתוח השרוול משפיע על המטבוליזם על-ידי הורדת צריכת הקלוריות, שכן נפח הקיבה הקטן מקדים את תחושת השובע בארוחה, ועל ידי שינוי הורמונלי שמגביר את תחושת השובע ומדכא את תחושת הרעב. עם זאת, בשונה מניתוחי המעקף, בניתוח השרוול אין כמעט השפעה על כמות הקלוריות שנספגת בגוף, שכן שטח הספיגה של המזון במעי לא משתנה.
ניתוח טבעת מתכווננת - Adjustable Gastric Band
הניתוח נעשה בצורה לפרוסקופית, ובמסגרתו מונחת טבעת סיליקון מתכווננת סביב החלק העליון של הקיבה והיא יוצרת חלל קטן (15-30 סמ"ק) שמורכב מהחלק העליון של הקיבה – הפאוץ'. נפח הפאוץ' הקטן מגביל את כמות האוכל שנצרכת וגורם לתחושת שובע ומלאות מוקדמת יותר במהלך הארוחה. המנתח משנה את גודל הטבעת במידה הצורך ולפי הירידה במשקל.
בניגוד לניתוחים בריאטרים אחרים כמו מעקף קיבה וניתוח שרוול, לניתוח הטבעת המתכווננת אין השפעה הורמונלית על תחושת הרעב והשובע, ואין השפעה על כמות הקלוריות שתיספג.
בישראל נצפתה ירידה בשיעור ממוצע של 47.3% מעודף המשקל כשנה לאחר הניתוח, וירידה בשיעור ממוצע של 42.8% לאחר 12 שנים. עם זאת, הניתוח פחות נפוץ בשנים האחרונות, והוא אופציה טובה בעיקר עבור מי שהוא בעל נחישות לשנות את אורחות חייו, או כניתוח שני לאחר שניתוח בריאטרי קודם לא הביא לתוצאות הרצויות.
בלון קיבה - Intragastric Balloon
מדובר בפרוצדורה שנעשית באנדוסקופיה (הכנסת הבלון דרך הוושט), ולא בניתוח ממש. קיימים סוגים של בלונים, אך העיקרון בכולם זהה – הכנסת בלון סיליקון מרוקן לקיבה וניפוחו כדי שיתפוס חלק מנפח הקיבה. הקטנת הנפח האפקטיבי של הקיבה מגבירה את תחושת המלאות והשובע בשלב מוקדם יותר של הארוחה, ובכך מביאה להפחתה במספר הקלוריות הנצרכות ולירידה במשקל. הבלון נשאר בקיבה לפרק זמן של עד 6 חודשים, שלאחריהם הוא מוצא בפרוצדורה דומה.
הכנסת הבלון הביאה ירידה ממוצעת של 25% מעודף המשקל במהלך חצי השנה הראשונה, אך הירידה במשקל דועכת לאורך זמן, ובטווח זמן של 5 שנים, נשמרה רק שליש מהירידה במשקל (7 ק"ג בממוצע).
השוואת הסיכונים בסוגי ניתוחים הבריאטרים
שיעור הניתוחים הבריאטרים בהם מתגלה סיבוך הוא 10%-17%, ושיעור התמותה נמוך בהשוואה לניתוחים אחרים, 0.08%-0.35% בלבד. בניתוחים בריאטרים יש חשיבות למיומנות ומקצועיות המנתח, ומחקרים מראים שעבור מנתחים בעלי מיומנות, שיעור הסיבוכים נמוך יותר.
מבלי לדון בסיבוכים הספציפיים, מחקרים מראים שניתוח מעקף קיבה בשיטה המקורית (להבדיל ממעקף מיני), הוא בעל שיעור סיבוכים גבוה יותר מניתוח הטבעת המתכווננת, אך הסיכוי שיהיה צורך לניתוח חוזר גבוה יותר דווקא בניתוח הטבעת המתכווננת.
מחקרים שהשווה בין ניתוח מעקף הקיבה לניתוח השרוול הראו שסיבוכים כמו דימום או דליפה מהקיבה לתוך חלל הבטן מעט נפוצים יותר בניתוח מעקף קיבה לעומת ניתוח שרוול. לעומת זאת, סיבוך של רפלוקס בין הקיבה לוושט (עליית חומר חומצי לוושט) נפוץ יותר דווקא לאחר ניתוח שרוול ביחס לניתוח מעקף קיבה.
מה עושים כאשר הניתוח לא מביא לתוצאות הרצויות?
עלייה או ירידה לא מספקת במשקל מוגדרת כירידה בשיעור של פחות מ-50% מעודף המשקל ההתחלתי בשנה הראשונה לאחר הניתוח. הכישלון יכול להיות תוצאה של אי-שינוי אורח החיים והתזונה, שימוש בתרופות הגורמות להשמנה, או גורמים הייחודיים לכל ניתוח. למשל, בניתוחים מסוג מעקף קיבה, מיני מעקף קיבה ושרוול תיתכן הרחבה של הקיבה המוקטנת שנוצרה בניתוח, ובניתוחי מעקף תיתכן גם הרחבה של החלק שמושק למעי הדק.
במקרים כאלו יש להתייעץ עם הרופא ולשקול לבצע ניתוח בריאטרי חוזר. ישנן שלוש גישות לביצוע ניתוח חוזר: המרת שיטת הניתוח לשיטה אחרת, ניתוח נוסף בשיטה דומה, או ניתוח שישחזר את האנטומיה שהמקורית שהשתנתה.
De Luca M, Angrisani L, Himpens J, Busetto L, Scopinaro N, Weiner R, et al. Indications for Surgery for Obesity and Weight־Related Diseases: Position Statements from the Internation; Runkel N, Colombo־Benkmann M, Huttl TP, Tigges H, Mann O, Sauerland S. Bariatric surgery. Deutsches Arzteblatt international. 2011;108(20):341–6; de Lima KV, Costa MJ, Goncalves Mda C, Sousa BS. Micronutrient deficiencies in the pre־bariatric surgery. Arquivos brasileiros de cirurgia digestiva: ABCD = Brazilian archives of digestive surgery. 2013;26 Suppl 1:63–6.
Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Halpern Z, Oren R. Prevalence of primary non-alcoholic fatty liver disease in a population-based study and its association with biochemical and anthropometric measures. Liver Int. 2006;26(7):856-63.
Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med. 2011;43(8):617-49
Hafeez S, Ahmed MH. Bariatric surgery as potential treatment for onalcoholic fatty liver disease: a future treatment by choice or by chance? J Obes 2013; 2013:839275.
Lee Y, Doumouras AG, Yu J, et al. Complete Resolution of Nonalcoholic Fatty Liver Disease After Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17:1040.
www.health.gov.il/hozer/mr33_2013.pdf
https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne95_ObesitySur.pdf
https://asmbs.org/patients/bariatric-surgery-procedures
Puzziferri N, Roshek TB, 3rd, Mayo HG, Gallagher R, Belle SH, Livingston EH. Longterm folloup after bariatric surgery: a systematic review. Jama. 2014;312(9):934–42.
Noun R, Skaff J, Riachi E, Daher R, Antoun NA, Nasr M. One thousand consecutive minigastric bypass: shortand longterm outcome. Obesity surgery. 2012;22(5):697–703.
https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/bariatric_2015.pdf
Diamantis T, Apostolou KG, Alexandrou A, Griniatsos J, Felekouras E, Tsigris C. Review of longterm weight loss results after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(1):177–83.
https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne95_ObesitySur.pdf
Himpens J, Cadiere GB, Bazi M, Vouche M, Cadiere B, Dapri G. Long־term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding. Archives of surgery (Chicago, Ill: 1960). 2011;146(7):802–7.
Abu Dayyeh BK, Kumar N, Edmundowicz SA, Jonnalagadda S, Larsen M, Sullivan S, et al. ASGE Bariatric Endoscopy Task Force systematic review and meta־analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting endoscopic bariatric therapies. Gastrointestinal endoscopy. 2015;82(3):425–38.e5.
Kotzampassi K, Grosomanidis V, Papakostas P, Penna S, Eleftheriadis E. 500 intragastric balloons: what happens 5 years thereafter? Obesity surgery. 2012;22(6):896–903.
Piche ME, Auclair A, Harvey J, Marceau S, Poirier P. How to choose and use bariatric surgery in 2015. The Canadian journal of cardiology. 2015;31(2):153–66; Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta־analysis, 2003–2012. JAMA surgery. 2014;149(3):275–87.
Julia D, Gomez N, Codina־Cazador A. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. The New England journal of medicine. 2014;370(3):285.
Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. The Cochrane database ofsystematic reviews. 2014;8:Cd003641.
https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne95_ObesitySur.pdf
Robinson AH, Adler S, Stevens HB, Darcy AM, Morton JM, Safer DL. What variables are associated with successful weight loss outcomes for bariatric surgery after 1 year? Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):697–704.
De Lorenzo A, Soldati L, Sarlo F, Calvani M, Di Lorenzo N, Di Renzo L. New obesity classification criteria as a tool for bariatric surgery indication. World journal of gastroenterology: WJG. 2016;22(2):681–703.
