בשנים האחרונות ניתוחים רבים מתבצעים בגישה זעירה, לפרוסקופית, ובהם גם ניתוחים בריאטריים. במה שונה ניתוח לפרוסקופי הוא שונה מניתוח בגישה פתוחה? מה הם היתרונות של והחסרונות של כל אחת מהגישות? ואיזה ניתוחים בריאטרים ניתן לבצע בכל גישה? כל מה שחשוב לדעת לפני בחירה בניתוח בריאטרי.
מרבית הניתוחים הבריאטרים היום נעשים בשיטה לפרוסקופית (זעיר-ניתוחית), שמאפשרת גישה טובה לאיברי המטופל במספר חתכים זעירים מבלי לבצע חתך מרכזי, כפי שנעשה בניתוח בגישה פתוחה. הגישה הלפרוסקופית נחשבת בטוחה יותר, ובעלת זמן החלמה קצר יותר. עם זאת, קיימים מצבים בהם בטוח יותר לבחור בניתוח בגישה פתוחה, בעיקר כאשר קיים חשש לסיבוכים.
מה ההבדל בין ניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח?
בניתוח פתוח מתבצע חתך במיקום מרכזי בבטן על מנת לאפשר למנתח גישה לאיברי הבטן. לעומת זאת, ניתוח לפרוסקופי מבוסס על 5-6 חתכים זעירים שמבוצעים בדופן הבטן. דרך אותם חתכים מוחדר הציוד הדרוש לניתוח, כולל ציוד אופטי שמאפשר למנתח לצפות באזור המנותח על מסך חיצוני.
תחילה, מוחדר לבטנו של המנותח גז פחמן-דו-חמצי שמנפח אותה ויוצר מרחב פעולה לביצוע הניתוח. החדרת הגז נעשית תוך בקרת הלחצים בבטן, כדי להימנע מפגיעה באיברים פנימיים. מטופלים רבים חשים לאחר הניתוח כאבים שמקורם בנוכחות הגז בבטן. לאחר מכן מוחדרים כלי הניתוח דרך החתכים שנוצרו, תוך בקרה תמידית שנעשית על ידי סיב אופטי שמוחדר דרך אחד החתכים.
חשוב לדעת שעל-אף ההבדלים בגישה הניתוחית, מחקרים לא מצאו הבדל בין סוגי הניתוחים מבחינת ההשפעה על הירידה במשקל, והשיפור במחלות הנלוות להשמנה, בהן סכרת, מחלות קרדיוווסקולריות, יתר לחץ-דם, אי-פריון ואחרים.
אלו ניתוחים בריאטרים מתבצעים בשיטה לפרוסקופית?
כיום, מרבית הניתוחים הבריאטרים מתבצעים בשיטה הלפרוסקופית, בהם:
- ניתוח השרוול (Sleeve Gastrectomy), בו מוסר כ-80% מנפח הקיבה.
- ניתוח הטבעת מתכווננת (Adjustable Gastric Band), בו מונחת טבעת סיליקון מתכווננת סביב הקיבה בחלק העליון שלה, על מנת ליצור חלל קיבה מוקטן (15-30 סמ"ק).
ניתוח מסוג מעקף קיבה, שמשמש כ"סטנדרט הזהב" של הניתוחים הבריאטרים, ניתן לביצוע באופן לפרוסקופי או כניתוח פתוח. במסגרת הניתוח מחולקת הקיבה לשניים, והחלק העליון מחובר לחלק המשכי של המעי הדק. לניתוח זה ההשפעה הרבה ביותר על מנגנונים המעודדים ירידה במשקל ועל שיפור במחלות הנלוות להשמנה. קיים תת-סוג של הניתוח, שמכונה מעקף מיני (single anastomosis gastric bypass), בו מבוצע מעקף הקיבה בהשקה בודדת למעי הדק במקום בשתיים. ניתוח מעקף המיני מבוצע לרוב באופן לפרוסקופי.
יתרונות השיטה הלפרוסקופית על פני ניתוח פתוח
פחות סיבוכים: הפרוצדורה הניתוחית מצומצמת יותר בניתוח לפרוסקופי, ולכן קיימים פחות סיבוכים בשיטה הלפרוסקופית ביחס לניתוח פתוח. מחקרים מראים שבשיטה הלפרוסקופית הסיכוי להופעת זיהום בפצע הניתוח קטן ב-79% ביחס לניתוח פתוח, והסיכוי להופעת בקע באזור הניתוח קטן ב-89%.
כמו-כן, במחקר שבחן ניתוחי מעקף קיבה, נמצא ששיעור הסיבוכים שהתרחשו בסמוך לניתוח הלפרוסקופי היה 22.6%, לעומת שיעור של 29.4% בניתוח בגישה פתוחה. גם שיעור הסיבוכים ארוכי הטווח היה נמוך יותר בניתוחים לפרוסקופים – 11%, לעומת 24% בניתוחים בגישה פתוחה.
הסיבוך המרכזי שקיים בניתוח פתוח ונחסך לרוב בניתוח בגישה לפרוסקופית הוא בקע באזור הניתוח. בקע הוא מצב בו איברים בחלל הבטן "יוצאים" דרך נקודה חלשה בדופן הבטן ומגיעים אל מתחת לעור (לעיתים ניתן למישוש). השיטה הלפרוסקופית "חוסכת" את החתך המרכזי בניתוח, ובכך מקטינה את הסיכון לבקע.
אשפוז קצר והחלמה מהירה יותר: ההשפעה הכללית על הגוף קטנה יותר בניתוח לפרוסקופי, ולכן נדרשים פחות ימי אשפוז לאחר הניתוח, וההחלמה קלה יותר ביחס לניתוח פתוח. מחקר שבחן ניתוחי מעקף קיבה בארה"ב מצא שמשך האשפוז הממוצע בשיטה הלפרוסקופית היה 5.2 ימים, לעומת משך זמן ממוצע של 7.9 ימים בניתוח בגישה פתוחה. כמובן שככל שמספר החתכים הנדרשים לביצוע הניתוח הלפרוסקופי גדול יותר ואופי הניתוח נרחב יותר, כך גם ההחלמה ממנו ארוכה יותר.
מתי יבוצע ניתוח בריאטרי פתוח?
הבחירה בניתוח פתוח על פני ניתוח לפרוסקופי נגזרת מבטיחות המטופל, ונעשית בעיקר במצבים הבאים:
- הסתבכות של הניתוח הלפרוסקופי: כאשר מתרחש סיבוך לא צפוי במהלך הניתוח לפרוסקופי יכול המנתח להוציא מיד את הכלים ששימשו אותו, לבצע חתך מרכזי באזור הרלוונטי, לטפל בסיבוך ולהמשיך בניתוח כניתוח פתוח. כך למשל נעשה כאשר מתגלה במהלך הניתוח הלפרוסקופי דימום שלא ניתן להשיג עליו שליטה באמצעים לפרוסקופים. מחקרים מראים שבממוצע ב-8% מניתוחי מעקף הקיבה שמתבצעים בגישה לפרוסקופית, מתגלה סיבוך שמחייב מעבר לגישה פתוחה.
- שילוב הליכים רפואיים: קיימים מצבים בהם בעת הניתוח הבריאטרי מבוצע הליך ניתוחי נוסף בחלל הבטן, וכדי לבצע את כל ההליכים יחדיו, יש צורך בניתוח פתוח.
- חוסר יכולת מספיקה לראות את איברי הבטן הפנימיים באופן לפרוסקופי.
- הידבקויות מניתוחים קודמים: בכל ניתוח בטן קיים סיכון להיווצרות הידבקות, שהיא מעין רקמת צלקת שנוצרת על-ידי הגוף כדי לרפא חתכים. לעיתים, הרקמה הצלקתית מקשרת בין איברים באופן לא תקין שמגביל את היכולת לבצע את הניתוח באופן לפרוסקופי, ומחייב ניתוח פתוח.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1356246/
https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne95_ObesitySur.pdf
Reoch J, Mottillo S, Shimony A, Filion KB, Christou NV, Joseph L, et al. Safety of laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review and meta־analysis. Archives of surgery (Chicago, Ill: 1960). 2011;146(11):1314–22.
[1] Reoch J, Mottillo S, Shimony A, Filion KB, Christou NV, Joseph L, et al. Safety of laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review and meta־analysis. Archives of surgery (Chicago, Ill: 1960). 2011;146(11):1314–22.2
Noun R, Skaff J, Riachi E, Daher R, Antoun NA, Nasr M. One thousand consecutive mini־gastric bypass: shortand long־term outcome. Obesity surgery. 2012;22(5):697–703; Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2008;4(5 Suppl):S73–108.
