מחלה שמשפיעה על יותר ממיליארד אנשים ברחבי העולם אך זוכה למעט מאד כותרות היא הרפלוקס: חזרת חומצה מהקיבה שעלולה לפגוע בושט, להפריע לתפקוד היומיומי, לשינה ובמקרים חריגים גם לחולי משמעותי ואף לתמותה. מדוע אנחנו סובלים מריפלוקס, מה הקשר להשמנה וכיצד ניתוח בריאטרי נלחם בתופעה?
רפלוקס קיבתי ושטי (Gasteroesophageal Reflux Disease – GERD), עליה של מיצי קיבה אל הוושט, הוא מצב רפואי נפוץ מאד שנמצא בתת אבחנה ובתת טיפול אך פוגע באופן משמעותי ברבים מאיתנו.
החומצה בקיבה היא חומר טבעי שמפרישים תאים מיוחדים במטרה לעזור לנו לעכל את האוכל שלנו. מכיוון שמדובר בחומצה חזקה שעלולה לפגוע ברקמות אחרות, היא מוגבלת לקיבה באמצעות מנגנונים מיוחדים שיש לכולנו ובראשם סוגר מיוחד שמפריד בין הקיבה לושט.
אם חומצה מהקיבה עוברת את הסוגר ועולה אל הוושט היא עלולה לגרום לפגיעה בחלק הפנימי שלה, שקרוי רירית. המשכות של נזק זה לאורך זמן עלולה להביא לשינויים במבנה הרירית ולהתפתחות של נגעים טרום-סרטניים שיכולים בסופו של דבר להתפתח לממאירות של הושט – מחלה קטלנית עם אחוזי תמותה גבוהים.
מכיוון שלעיתים קרובות רפלוקס מופיע ללא תסמינים, אפילו ללא צרבת, זיהוי שלו וטיפול בו הוא לא משימה פשוטה.
אין לכם צרבת? זה לא אומר שאין לכם רפלוקס
על פי מחקרים, בקרב העולם המערבי שכיחות רפלוקס עומדת על 10-20 אחוזים באוכלוסיה וחמישה מתוך כל אלף אנשים יפתחו מצב זה בכל שנה. צרבת מאפיינת רק חמישית ממקרי הריפלוקס ורק 3-6 אחוזים מהמטופלים עם רפלוקס ציינו צרבת משמעותית קלינית (מעל שני אירועים בשבוע).
התפתחות GERS משקפת למעשה הפרת איזון בין גורמים בעלי פוטנציאל לפגיעה ברירית הושט – כמו כמות האירועים, רמת החומציות בקיבה ורגישות יתר של הושט, ובין גורמים המגנים על הושט משחיקה כמו יכולת פינוי חומצה ושלמות הרירית.
עוצמת התסמינים ברפלוקס ורמת הפגיעה ברירית הושט נמצאות שתיהן ביחס ישר לתדירות אירועי הרפלוקס ולמעשה למידת החשיפה של רירית הושט לחומצות קיבה בעלות יכולת שחיקה וגירוי.
שלושה מנגנונים עיקריים גורמים לריפלוקס
הרפלוקס הקיבתי-ושטי מתפתח במספר מנגנונים המשקפים כולם תת תפקוד של שריר השער שמפריד בין הושט לקיבה. החסימה במעבר הושט-קיבה שנועדה למנוע רפלוקס היא תהליך אנטומי ופיזיולוגי מורכב אך רגיש לשלושה מנגנונים עיקריים שבגללם מתפתחת הפגיעה האופיינית ל-GERD:
הרפיה של שריר שער הושט התחתון היא חלק מהתפקוד התקין שנמצא בבסיס פעולת הגיהוק ומתרחשת גם באופן ספונטני במהלך היום. הרפיה זו המתווכת על ידי עצב הואגוס מאפשרת לעודפי אוויר שנכנסו בבליעה להשתחרר מהקיבה ושינוי ביחס בין כיווץ להרפיה לטובת הרפיה נמצא בבסיס הפגיעה התפקודית ברפלוקס, על ידי החלשת תפקוד הסוגר.
חולשת שריר השער התחתון קיימת בצורה משמעותית רק אצל אנשים מעטים ומעידה על פגיעה אינהרנטית בתפקוד השריר. לעומת זאת אצל רוב הפונים לטיפול רפואי בגלל רפלוקס קיימת גורמים אחרים המביאים להחלשות יחסית של שריר השער כמו הרחבה של הקיבה, עישון או חשיפה לתרופות מסוימות או מאכלים שומניים או חריפים.
הפרעה אנטומית במעבר הושט-קיבה בעקבות פגיעות אחרות כמו חולשה של שריר הסרעפת שמקיף ומחזק את צומת הושט-קיבה, חוסר תיאום בהתכווצות הסרעפת מצידי המעבר ועליה בלחץ התוך בטני יכולים כולם לגרום להפרעה מכנית בתפקוד שריר השער. מטופלים עם בקע סרעפתי מפתחים הפרעה תפקודית שהולכת ומתפתחת עם גלישת הקיבה אל מעל לסרעפת.
השמנה והיריון מעלים את הסיכון – ולא רק בגלל המשקל
ישנם גם מספר גורמים שתורמים להתפתחות הרפלוקס בעקיפין על ידי השפעה מכנית ותפקודית על מעבר הושט-קיבה ומעצימים את המנגנונים הידועים.
היריון ומתן אסטרוגן חיצוני הוא מצב כזה. לכן, מחצית מהנשים בהיריון מתלוננות על צרבת שככל הנראה מתפתחת בתגובה לשינויים הורמונליים אפילו יותר מאשר בגלל גדילת הרחם. בצורה דומה נשים שמקבלות טיפול תחליפי באסטרוגן חוות עליה קלה בסיכון לצרבת.
גורם נוסף ומשמעותי להתפתחות רפלוקס הוא השמנת יתר שמעלה את הסיכון הן לרפלוקס והן לדלקת השוחקת את רירית הושט. מחקר שכלל יותר מעשרת אלפים נשים מצא שעליה באינדקס מסת הגוף (BMI) קשורה בצורה משמעותית לעליה בתסמיני רפלוקס, כך שגם עליה קלה במשקל בקרב נשים עם משקל תקין נקשר עם החרפה של התסמינים.
איך השמנה גורמת לרפלוקס?
המנגנונים בהם השמנת יתר תורמת לריפלוקס אינם מובנים במלואם עדיין. מחקר בו העריכו את מידות הלחץ בקיבה ובושט מצא יחס ישר בין BMI גבוה והיקף מותן גדול ובין לחץ תוך-קיבתי גבוה, ממצא שמעיד על סיכון מוגבר לרפלוקס.
השמנת יתר קשורה גם למנגנונים שפורטו מעלה אשר פוגעים בפעילות איזור המעבר בין הושט לקיבה, כמו התפתחות בקע סרעפתי והגברת החשיפה של הושט לחומצות מהקיבה.
השמנה קשורה גם להרפיה בעודף של שריר השער הושטי התחתון ומעלה את משך פתיחתו לאחר ארוחות וזה ככל הנראה אחד המנגנונים העיקריים בהם הפגיעה מתרחשת.
ניתוח בריאטרי מרפא ריפלוקס? כנראה שזה תלוי בסוג הניתוח
בהתאם לקשר הקיים בין השמנה ובין רפלוקס גם ירידה במשקל יכולה להקל על המחלה ועל התסמינים. עם זאת לא ידוע אם ניתוחים בריאטריים כשלעצמם יכולים לפתור את הבעיה והנושא נמצא במחלוקת בעולם הרפואי, כשיותר ויותר ידע נצבר ככל שעובר הזמן.
ככל הנראה השפעת הניתוח על הרפלוקס ועל תסמיני צרבת קשור בסוג הניתוח הבריאטרי שמבוצע. לדוגמה הקשר בין ניתוח שרוול, שהוא הניתוח הבריאטרי הנפוץ בישראל ובין רפלוקס אינו ברור, ההטבה לרוב היא חלקית אם בכלל ולעתים עלולה לחול החמרה בתסמינים או אפילו להתפתח מחלה בקרב מטופלים בריאים שעברו ניתוח.
מנגד ניתוח מעקף קיבה מסוג Roux-en-Y (ניתוח מעקף קיבה) נחשב כטיפול נוגד רפלוקס אפקטיבי באנשים עם השמנת יתר. מניתוח של מאגר הנתונים המרכזי של החברה האמריקאית לניתוחים בריאטריים עולה שכשבעים אחוזים מהמטופלים עם רפלוקס שעברו מעקף קיבה דיווחו על שיפור בתסמינים או החלמה מלאה שנה לאחר הניתוח ובנוסף חלה הטבה במידת הדלקת הושט ובשימוש בתרופות נוגדות חומצה בקרב המנותחים. עם זאת, נמצא בנתונים אלה שכעשרה אחוזים מהמנותחים ללא רפלוקס פיתחו את המחלה לאחר ניתוח מעקף קיבה.
לסיכום - חשוב להקדיש תשומת לב לריפלוקס
רפלוקס (GERD) הוא אמנם אינו מצב מסכן חיים באופן מיידי אך מהווה גורם תחלואה משמעותי. מצב זה מתפתח בעקבות פגיעה במנגנון התפקודי התקין שנועד למנוע ממיצי הקיבה ומהמזון לעלות מעלה אל הוושט. מחקרים מצאו שעלייה בלחץ התוך-בטני והשמנת יתר מחמירים את חומרת הריפלוקס ואת תסמיניה.
בין הטיפולים הקיימים ל-GERD נמצאים גם ירידה במשקל וניתוח הבריאטרי, למי שעומד בהתוויות לניתוח. מחקרים מצאו שסוגים מסוימים של ניתוחים בריאטריים מסוגלים להקל על תסמיני הריפלוקס בחלק ניכר המטופלים.
במידה והנכם שוקלים לפנות לניתוח בריאטרי או סובלים הן מהשמנת יתר והן מצרבות ומרפלוקס מומלץ לפנות להתייעצות עם הרופא המטפל שלכם ולבחון את אפשרויות הטיפול העומדות בפניכם.
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gastroesophageal-reflux-in-adults/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gastroesophageal-reflux-in-adults/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/7,8
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/9-11
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/15
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/20
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/47
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/48
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/49
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-reflux-esophagitis/abstract/52
https://www.uptodate.com/contents/outcomes-of-bariatric-surgery/abstract/93-102
https://www.uptodate.com/contents/outcomes-of-bariatric-surgery/abstract/47
