האם ניתוח בריאטרי יכול להכניע את "הרוצח השקט"? 70%-80% מסובלים מהשמנה יפתחו במהלך חייהם מחלת כבד שומני, לרוב מבלי להרגיש בכך. מחקרים מגלים שניתוח בריאטרי יכול להפחית ואף להעלים את המחלה, שיש לה השלכות משמעותיות על חיינו.
כבד שומני (Nonalcoholic Fatty Liver Disease- NFLD) היא מחלה מסוכנת, אשר מקושרת למחלות קשות אחרות (כמו סוכרת והתקפי לב), ויכולה להדרדר עד כדי צורך בהשתלת כבד. הטיפול הטוב ביותר עבורה הוא ירידה במשקל, אך רבים מתקשים בכך, ויתכן שניתוח בריאטרי הוא התשובה עבורם.
מהו כבד שומני? ומהי מחלת הכבד השומני?
כבד שומני הוא כבד שרקמת השומן בו עולה על שיעור של 5% ממשקלו.
מחלת הכבד השומני שאינה נובעת מאלכוהול (NFLD) היא מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם, והימצאותה בקרב אלו הסובלים מהשמנה מגיעה לשיעור של 70%-80%.
החולים במחלה נחלקים לשניים, אלו שיסבלו מהצטברות שומן שאינה דלקתית ואינה גורמת לנזק (80%), ואלו שיסבלו ממחלקת כבד שומני דלקתית (20%). מחלת הכבד השומני הדלקתית גורמת להצטלקות (פיברוזיס) ברקמת הכבד, עד להגעה למצב של שחמת, וחוסר תפקוד של רקמת הכבד (צירוזיס, אי-ספיקת כבדCirrhosis-). בנוסף, היא מעלה את הסיכוי לסבול מגידולים סרטניים בכבד (הפטו-סלולר קרצינומה).
לצערנו, כיום לא ידוע על טיפול תרופתי בכבד שומני, והטיפול הרפואי מתמקד בהורדת גורמי סיכון, הורדת משקל והגברת פעילות גופנית. במקרים קיצוניים, הטיפול היחיד האפשרי הוא השתלת כבד.
מי נמצא בסיכון לחלות במחלת הכבד השומני?
אם אתה סובל מהשמנה, אתה נמצא בקבוצת סיכון לחלות בכבד שומני. גם למי שסובל מסוכרת או משומנים בדם יש סיכוי גבוה יותר לחלות במחלה, והסיכון מוגבר ככל שקיים יותר מגורם סיכון אחד. חשוב לציין, שגם מי שלא סובל מהשמנה יכול להיות בעל כבד שומני, אך בסיכוי נמוך יותר.
מה הקשר בין השמנה לבין כבד שומני?
הסיבה העיקרית לכבד שומני היא השמנה והימצאות שומנים בדם שמצטברים בכבד.
רמות גבוהות של סוכר ושומנים בדם גורמים להתפתחות תנגודת לאינסולין. אינסולין הוא ההורמון האחראי להכנסת סוכר לתאי-הגוף. כאשר יש באופן תמידי רמות גבוהות של סוכר, ובתגובה רמות גבוהות של אינסולין – תאי הגוף מגיבים פחות טוב לאינסולין, והסוכר מהארוחה שאכלנו נשאר בזרם הדם. עודף הסוכר מגיע לכבד, ושם הופך לשומן.
גורם מרכזי נוסף הוא כמות השומן הבטני. שומן בטני מפריש שני הורמונים (לפטין ואדיפונקטין) שמשפיעים על המטבוליזם של סוכר ושומן בגוף. באמצעות ההורמונים, שומן בטני בכמות גדולה מגביר את רמות השומנים בדם, וגורם לכבד שומני.
הסכנות הבריאותיות הנובעות ממחלת הכבד שומני
מעריכים שהימצאות כבד שומני מגדילה את הסיכוי לחלות בסכרת פי 3.5, בין היתר בשל היווצרות אותה תנגודת לאינסולין. כבד שומני גם מגדיל את הסיכוי ליתר לחץ-דם ולמחלות לב פי 2. סכנה בריאותית נוספת היא למחלות בכבד (שאינן כבד שומני) ולמחלות בדרכי המרה. במטא-אנליזה שכללה 55,670 לאנשים, הסיכוי למחלות כבד וכיס מרה גדל ככל שעלתה ההשמנה, כשההשפעה העיקרית היתה חסימה של דרכי המרה (כולסטזיס).
טיפול בכבד שומני באמצעות ניתוח בריאטרי
הגישה העיקרית כיום לסובלים מכבד שומני היא שינוי אורח חיים, בדגש על הורדת משקל. אפילו ירידה בשיעור של 5% יכולה להביא להפחתת רמות השומן הכבדי. עבור מי שסובל מהשמנה ודיאטה לא הצליחה להביא לירידה במשקל, ניתוח בריאטרי הוא אופציה לטיפול במחלה.
מחקרים הראו קשר ברור בין הניתוח הבריאטרי לבין ירידה ברמת הדלקתיות והפיברוזיס בכבד. במטא-מחקר שנערך בשנת 2019, נמצא שהניתוח מביא לירידה ממוצעת בשיעור של 66% ברמות השומן בכבד, ירידה של 50% ברמות מדדי הדלקת, וירידה של 40% ברמת הפיברוזיס. משמעות הירידה היא מניעה או עיכוב של אי-ספיקת הכבד, וכל המחלות המקושרת לכבד שומני, כולל גידולם סרטניים.
חשוב לציין שהניתוח הבריאטרי אינו "תעודת בטחון", בחלק מהמקרים לא היה שיפור ברמת הכבד השומני, ואף נצפתה החמרה במחלה.
השפעת הניתוח הבריאטרי משתנה לפי סוג הניתוח:
- ניתוח מעקף קיבה (RYGB): לניתוח זה ההשפעה החזקה ביותר על המחלה על פי מחקרים, עם ירידה בשיעור של 50%-83% במדדי השומן הכבד, הדלקת והפיברוזיס.
- שרוול קיבה (SG): לפי מחקרים, ההשפעה של שרוול קיבה על המחלה קיימת, אך פחותה ביחס למעקף קיבה. שנה לאחר הניתוח נצפתה ירידה באנזימי כבד, וירידה ברמות השומן בדם.
- טבעת מתכווננת (LABG): מרבית החולים שבחרו באופציה זו נהנו מירידה ברמות השומן הכבדי, אם כי במידה הפחותה ביותר. נציין, כי שיעור של 10%-30% מהמנותחים לא חוו שיפור, או חוו הרעה במצב הכבד השומני.
ניתן לסכם, כי המחקרים מלמדים שההשפעה המשמעותית ביותר היא לניתוח בריאטרי מסוג מעקף קיבה.
יתרון נוסף של הניתוח הבריאטרי הוא שלרוב ניתן לבצע במהלכו בחינה של מצב הכבד מבחינת פיברוזיס וכמות שומן. הבדיקות החיצוניות של הכבד (בדיקות-דם ואולטרסאונד) מספקות מידע מוגבל בלבד. ניתוח בריאטרי מספק מידע נוסף על מצב הכבד, שלא ניתן לקבל באמצעות בדיקות לא פולשניות.
האם אתה מתאים לניתוח בריאטרי?
כבד שומני ללא אינדיקציה נוספת אינו מהווה סיבה מספקיה לביצוע ניתוח בריאטרי. ניתוח בריאטרי מומלץ רק למי שמדד מסת הגוף שלו (BMI) גבוה מ-40, או שאותו מדד גבוה מ-35, ובנוסף קיים כבד שומני, או מחלות רקע אחרות כמו מחלות קרדיווסקולריות, לחץ-דם גבוה, סוכרת.
Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Halpern Z, Oren R. Prevalence of primary non-alcoholic fatty liver disease in a population-based study and its association with biochemical and anthropometric measures. Liver Int. 2006;26(7):856-63.
UpToDate,” Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults”.
UpToDate, "Pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease" and "Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults".
UpToDate,” Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults”.
Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med. 2011;43(8):617-49
Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med. 2011;43(8):617-49
Aune D, Norat T, Vatten LJ. Body mass index, abdominal fatness and the risk of gallbladder disease. Eur J Epidemiol 2015; 30:1009.
UpToDate, "Pathogenesis ofnonalcoholic fatty liver disease".
Hafeez S, Ahmed MH. Bariatric surgery as potential treatment for onalcoholic fatty liver disease: a future treatment by choice or by chance? J Obes 2013; 2013:839275.
Lazo M, Solga SF, Horska A, Bonekamp S, Diehl AM, Brancati FL, et al. The Effect of a 12-Month Intensive Lifestyle Intervention on Hepatic Steatosis in Adults with type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2010
Lee Y, Doumouras AG, Yu J, et al. Complete Resolution of Nonalcoholic Fatty Liver Disease After Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17:1040.
Hafeez S, Ahmed MH. Bariatric surgery as potential treatment for onalcoholic fatty liver disease: a future treatment by choice or by chance? J Obes 2013; 2013:839275.
Karcz WK, Krawczykowski D, Kuesters S, et al. Influence of Sleeve Gastrectomy on NASH and Type 2 Diabetes Mellitus. J Obes 2011; 2011:765473.
Kleiner DE, Berk PD, Hsu JY, et al. Hepatic pathology among patients without known liver disease undergoing bariatric surgery: observations and a perspective from the longitudinal assessment of bariatric surgery (LABS) study. Semin Liver Dis 2014; 34:98.
UpToDate, “Outcomes of bariatric surgery”.
