תהליך העליה במשקל ובמסת השומן תורמים בצורה כל כך הדוקה להתפתחות מחלת הסוכרת עד ש-85% מחולי סוכרת סוג 2 סובלים ממשקל עודף. האם כפי שהשמנה משפיעה על סוכרת, ירידה במשקל תמנע אותה? והאם ניתוח בריאטרי יכול לשמש כטיפול בסוכרת גם בלי קשר לירידה במשקל? סקרנו את הספרות המדעית
סוכרת (Diabetes Mellitus) היא אחד מהגורמים המובילים לתחלואה ולמוות בעולם המערבי. עובדה זו, לצד העליה המתמדת בהימצאות הסוכרת בישראל ובעולם מדי שנה מובילה את עולם הרפואה לחקור ולהבין את דרכי ההתפתחות שלה טוב יותר במטרה לצמצם את היקפי המחלה.
בעוד שסוכרת סוג 1 היא מחלה אוטואימונית (שבה הגוף תוקף התאים שאחראים על ייצור האינסולין) שמופיעה בגילאים צעירים (ולכן מכונה לעתים ״סוכרת נעורים״), סוכרת סוג 2 מאפיינת גילאים מבוגרים יותר ולכן משערים שהיא נגרמת בגלל שילוב מטושטש יותר של מועדות גנטית לצד אורחות חיים שמצטברים לאורך זמן ומשפיעים על קצב ההתפתחות שלה.
כלומר, אם יש לך קרובי משפחה שחולים בסוכרת מסוג 2 הסיכון שגם אתה תחלה בה גדל משמעותית. עם זאת, ניתן להקטין את הסיכון באמצעות פעילות גופנית, הפסקת עישון ושמירה על שעות שינה מספקות.
אולם הגורם שנמצא כחשוב ביותר להתפתחות סוכרת סוג 2 לאורך זמן הוא השמנה: מחקר בריטי הראה שמעל BMI של 35 מדובר על סיכון של עד פי 100 להתפתחות סוכרת לאורך 14 שנה.
מסלול ההתפתחות של סוכרת סוג 2
כדי להבין את הקשר ההדוק בין ההשמנה לסוכרת כדאי הבין איך סוכרת סוג 2 מתפתחת מלכתחילה:
כשאנחנו בריאים הלבלב שלנו מפריש את ההורמון אינסולין שתפקידו לווסת את רמות הסוכר בדם ולעזור לו להיכנס לתאים.
בתחילת ההתפתחות של סוכרת סוג 2 הרקמות הופכות עמידות לאינסולין: הסוכר מתקשה להיכנס מהדם אל התאים וריכוז הסוכר בדם נשאר גבוה לאורך זמן. הרמות הגבוהות של הסוכר מאלצות את הלבלב להפריש עוד ועוד אינסולין – אולם הרקמות ימשיכו לא להגיב אליו. לאחר זמן הלבלב ״יתעייף״ ויפסיק את הפרשת האינסולין.
עם הזמן חשיפה ממושכת לרמת סוכר גבוהה בדם מובילה לסיבוכים ארוכי-טווח שכוללים פגיעה באיברי מטרה כמו הכליות, העיניים, העצבים, הלב ועוד. פגיעה זו מביאה לסיבוכים הידועים והמסוכנים של הסוכרת: עיוורון, התקפי לב ומחלות כלי דם ואף כיבים שיכולים לגרום לכריתת רגליים.
טיפול בסוכרת יכול להפחית משמעותית את הסיכון לסיבוכים.
מחלות שקשורות להשמנה מובילות לעליה נוספת בלחץ הדם
מחלות נלוות להשמנה יכולות להוביל בצורה עקיפה לעליה נוספת בלחץ הדם.
כך למשל, סוכרת מסוג 2 (שנגרמת עקב תנגודת של התאים לאינסולין) קשורה קשר הדוק לעלייה במשקל ומעלה את לחץ הדם. כיצד סוכרת מעלה את לחץ הדם? ככל הנראה עודף האינסולין שמופרש בסוכרת מסוג 2 פוגע בתגובת כלי הדם לשינויים בלחץ ומפריע לכליות להוריד את לחץ הדם.
סיבה נוספת שמעלה את לחץ הדם באנשים הסובלים מהשמנה היא דום נשימה בשינה- הפרעה שפוגעת ב- 40% מהאנשים במשקל עודף לעומת 20% בלבד באוכלוסיה הכללית.2 דום נשימה בשינה (OSA) היא הפרעת שינה שמתבטאת בנחירות, פגיעה באיכות השינה ופגיעה בלב.
שינויים בדפוסי הנשימה ובלחץ בבית החזה כפי שמתרחש בדום נשימה בשינה גורמים גם הם לעליה בלחץ הדם.
כיצד השמנה תורמת להתפתחות הסוכרת?
השמנה – ובעיקר השמנה בטנית – תורמת להתפתחות העמידות לאינסולין ברקמות הגוף.
הקשר בין ההשמנה לבין העמידות לאינסולין נחקר רבות ובין היתר הוצעו מספר מנגנונים שקשורים להשפעה של רקמת השומן עצמה, של חומצות השומן העודפות בדם ושל השפעה ישירה על כמות הקולטנים לאינסולין.
סיבות נוספות שהוצעו להתפתחות הסוכרת כתוצאה ממשקל עודף קשורות למצב הדלקתי שנוצר ברקמות השומן העודפות ולהכנסת הגוף למצב של סטרס.
התהליכים הללו קשורים בין השאר גם להתפתחות של ״הסינדרום המטבולי״: תופעה שקושרת בין רמות שומנים גבוהות בדם, לחץ דם גבוה, סוכרת מסוג 2 והשמנה.
ניתוח בריאטרי יכול להסיג את הסוכרת ב-20-60% מהמקרים
מחקרים הראו שגם ירידה מתונה במשקל בשילוב פעילות גופנית יכולות לשפר את רגישות הרקמות לאינסולין ובכך לשפר את איזון הסוכר בקרב חולי סוכרת.
כיוון שהמדד העיקרי לנזק ארוך טווח של מחלת הסוכרת הוא רמות הסוכר בדם, ״איזון״ הסוכרת משמעו רמות סוכר תקינות בבדיקות דם עוקבות לצד ערכים תקינים של המוגלובין A1c: מדד של ממוצע רמות הסוכר בדם ב-3 החודשים שקדמו לבדיקה.
עם זאת, חלק מהחולים מתקשים לערוך שינוי משמעותי באורח החיים שלהם ולעתים לא מצליחים להתאזן גם עם שילוב של טיפול תרופתי.
בקרב חולים אלו שסובלים גם מהשמנה עם BMI מעל 35 – ובמקרים קשים של מחלה לא מאוזנת, מעל 30 – ניתוח בריאטרי נחשב טיפול יעיל ביותר ויכול להוביל לנסיגה של מחלת הסוכרת ב-20 -60% מהמקרים כתלות במשך הזמן בו חלו בסוכרת ובחומרת המחלה.
הניתוח הבריאטרי משפיע על הסוכרת לא רק דרך ירידה במשקל
מחקרים הראו שההשפעות של ניתוח בריאטרי על רמות הסוכר של חולי סוכרת הופיעו כבר ימים עד שבועות לאחר הניתוח – זמן קצר בהרבה מאשר הזמן שלוקח לראות ירידה במשקל.
הדבר הוביל חוקרים להניח שמדובר בהשפעה אחרת של הניתוח על רמות הסוכר בדם – דרך מנגנונים אחרים שאינם קשורים אך ורק לירידה במשקל. כיום סבורים שמדובר במנגנון שקשור לבקרת ספיגת הסוכר ולבקרת הרעב והשובע של מערכת העיכול, שתיהן מושפעות כתוצאה מהשינויים האנטומיים שמתרחשים בעקבות הניתוח.
הבקרה הזו מתווכת בין היתר על-ידי ההורמון GLP-1 שאחראי על תהליכים מטבוליים שונים בגופנו. ההורמון הזה מהווה מטרה תרופתית יעילה גם במסגרת הטיפול בסוכרת (התרופה לירגלוטיד או ויקטוזה בשמה המסחרי מעודדת את פעילותו) ונמצא שגם השיפור באיזון הסוכר לאחר ניתוח בריאטרי מתווך על ידו.
השפעות הניתוח לטווח הארוך
בעשור האחרון בוצעו מחקרים רבים במטרה להשוות את היעילות של הניתוח הבריאטרי כטיפול לסוכרת בהשוואה לתרופות לסוכרת הקיימות בשוק. כמעט כל המחקרים הראו יעילות משמעותית של הניתוח הבריאטרי לעומת הטיפול התרופתי עם ירידה משמעותית של עד 3.5% ב-HbA1c בקרב המנותחים בהשוואה לירידה של עד 1.5% בלבד בעזרת התרופות.
חלק מהחולים שטופלו בניתוח אף הגיעו לערכי HbA1c מאוזנים בלי שהמשיכו לקחת את הטיפול התרופתי. הנסיגה הזו נשמרה גם לאורך זמן כאשר במעקב של 7 שנים מהניתוח רק 10% מהמטופלים נזקקו לחזור לטיפול התרופתי.
- האם יש עדיפות לאחד מהניתוחים הבריאטריים לאיזון סוכרת?
במרבית המחקרים ניתוחי שרוול (sleeve gastrectomy) וניתוחי מעקף מלא (מעקף בשתי השקות, RYGB) נחשבו שווים מבחינת היעילות שלהם בעוד שניתוח טבעת היה יעיל פחות בהשגת איזון מטבולי בטווח הקצר.
בטווח הרחוק ניתוח מעקף מלא הראה שיעורים גבוהים יותר של נסיגת המחלה והפסקת שימוש בתרופות סוכרת בהשוואה לניתוחים האחרים.
ניתוח בריאטרי כטיפול מניעתי לסוכרת
למרות ההשפעה הרבה שיש להשמנה על תהליך העמידות לאינסולין וחרף העובדה שכמעט 85% מחולי הסוכרת סובלים ממשקל עודף – מרבית האנשים שסובלים מהשמנה אינם מפתחים סוכרת.3 כלומר ככל הנראה השמנה תורמת חלק משמעותי להתפתחות המחלה אולם גורמים נוספים דרושים על-מנת שאכן תתפרץ.
עם זאת, מחקר צרפתי שסקר 300,000 אנשים שסובלים מהשמנה חולנית הראה שלמטופלים שעברו ניתוח בריאטרי (כשליש מסך המשתתפים בסקר) היה סיכון נמוך משמעותית לפתח סוכרת סוג 2 או לסבול מסיבוכיה – 2% לעומת 13% מהאנשים שלא עברו ניתוח.
על פי החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, ניתוח מטאבולי יכול להיות טיפול יעיל למי שסובל מהשמנה עם BMI מעל 40 או לחלופין BMI מעל 35 עם מחלה נלווית הקשורה להשמנה, כמו סוכרת סוג 2.
האגודה האמריקאית לסוכרת (ה-ADA) הוסיפה כי בקרב מטופלים עם קושי רב באיזון הסוכרת למרות טיפול תרופתי מיטבי ניתן לשקול לבצע את הניתוח גם ב-BMI נמוך יותר – מעל 30 – בשל האפקט המיטיב שיש לניתוח על מהלך המחלה.
https://www.uptodate.com/contents/outcomes-of-bariatric-surgery
https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-type-2-diabetes-mellitus
Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e
