רוב הניתוחים הבריאטריים מצליחים להשיג את מטרתם: הפחתה של 50% מהמשקל העודף, עם זאת, חלק מהניתוחים לא משיגים את מטרתם: כיצד מוגדר "כשלון" בניתוח בריאטרי? מה הן הסיבות? למי מתאימה האפשרות של ניתוח בריאטרי חוזר? ומה הם הסיכונים?
"מה אם הניתוח לא יצליח?" היא שאלה שמטרידה רבים מאלו שבחרו לבצע ניתוח בריאטרי עקב השמנה וסיבוכיה. על אף שרוב הניתוחים הבריאטריים מצליחים להשיג את מטרתם העיקרית- להשיג ירידה של 50% ממשקל הגוף העודף, לא תמיד הניתוח מצליח. כאשר הניתוח הבריאטרי לא הביא לתוצאה הרצויה אין בהכרח צורך או הצדקה לבצע ניתוח חוזר ולעיתים מוצע קודם לפנות לשיטות אחרות לירידה במשקל ובהן שינויים בתזונה, בפעילות הגופנית ובתרופות.
למי מתאים ניתוח בריאטרי חוזר?
ניתוח בריאטרי חוזר מתאים לחלק ממי שסובל מחוסר הצלחה לרדת במשקל בעקבות הניתוח הראשון. חוסר ההצלחה מוגדר על ידי החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל באחד מהמקרים הבאים:
1. ירידה של פחות מחצי מעודף המשקל הקודם בחלוף שנתיים ממועד הניתוח הראשון.
2. הגעה למשקל גוף הגדול ביותר מ-30% ממשקל הגוף האידיאלי (לפי ערך BMI השווה ל-25).
3. מדד מסת גוף (BMI) של בין 35 ל-40 הכולל הישנות של מחלות הנלוות להשמנה.
4. מדד מסת גוף הגבוה מ-40.
5. כישלון של הפרוצדורה הכירורגית. בניתוחי מעקף קיבה, הכשלון הכירורגי יכול להתבטא בהרחבת פאוץ' הקיבה שנותר לאחר הניתוח או הרחבת החיבור שנוצר בין הקיבה לחלק ההמשכי של המעי הדק. בניתוחים מסוג שרוול הכישלון הכירורגי מתבטא בעיקר בהרחבת קיבת השרוול שנוצרה בניתוח, או בפגיעה קשה באיכות החיים הכוללת הקאות חוזרות ובחילות, קושי באכילה או רפלוקס בין הקיבה לוושט (GERD).
פנייה לניתוח בריאטרי חוזר אינה מאורע נדיר. בישראל נמצא ששיעור של כ-17.8% מהניתוחים הבריאטרים הם ניתוחים חוזרים (נכון לשנת 2018).
מה הסיבות העיקריות ל"כשלון" הניתוח הראשון? ואיזה סוג ניתוח מועד יותר ל"כשלון"?
קיים הבדל בסיכויי ההצלחה לפי סוג הניתוח. ניתוחים רסטרקטיבים (restrictive procedures), אשר יוצרים קיבה תפקודית חדשה קטנה או מקטינים את קוטר המוצא שלה, מועדים יותר לעלייה חוזרת במשקל או לכישלון בירידה במשקל בשנה הראשונה, ביחס לניתוחים שמערבים מנגנון של תת ספיגה (malabsorptive procedures), שגם מקטינים את שטח ספיגת המזון.
המשמעות של ניתוח בריאטרי היא בחירה בשינוי אורח חיים מעמיק, הכולל שינוי הרגלי אכילה ודיאטה והגברת הפעילות הגופנית. רבים מהפונים לניתוח חוזר עושים זאת לאחר שלא הצליחו להתמיד בשינוי הנדרש באורח החיים. לעיתים מתברר שלא היה לאותם מטופלים מעקב מספיק על-ידי הכירורג, הדיאטן או הפסיכולוג שהיה אמור ללוות אותם, או שהיה להם ידע חסר בנוגע להשלכות הניתוח.
סיבות אחרות לכישלון בירידה במשקל כוללות קושי בהתמודדות עם תופעות הלוואי האפשריות של הניתוח, הפרעות פסיכולוגיות כמו דיכאון, והישנות או התפתחות של הפרעות אכילה. פעמים רבות ניתן גם לראות הרחבה חוזרת של שטח הקיבה שהוקטן בניתוח.
התנאים לביצוע ניתוח בריאטרי חוזר
מי שפונה לניתוח חוזר בעקבות עלייה במשקל נדרש להערכה והכנה מעמיקות הרבה יותר לפני הניתוח, ביחס לניתוח ראשון. ההערכה וההכנה נעשית, כמו בניתוח הראשון, במרכזים בריאטרים.
בשונה מהערכה לקראת ניתוח בריאטרי ראשון, הועדה הבריאטרית תאשר ניתוח חוזר רק לאחר שהוכח לה שיש לך היענות גבוהה להמלצות לשינוי הרגלי האכילה והדיאטה לאחר הניתוח הראשון, וכי השתתפת בתהליך הכנה תזונתי שארך לפחות שישה חודשים לקראת הניתוח החוזר. כמו-כן דיאטן ועובד-סציאלי או פסיכולוג יבררו את הסיבות לכשלון הניתוח הראשון ושיללו הפרעות אכילה או סיבות אחרות שעלולות להכשיל את הניתוח החוזר.
סוגי ניתוחים בריאטרים חוזרים
ניתן לסווג את הניתוחים הבריאטרים החוזרים לאחת משלוש קטגוריות:
1. ניתוח המרה (CONVERSION): הניתוח החוזר יבוצע בשיטה שונה מהניתוח הראשון.
2. ניתוח תיקון (REVISION): הניתוח החוזר יבוצע באותה שיטה של הניתוח הראשון, ועל מנת לתקן את תוצאות הניתוח הראשון או להתמודד עם סיבוכים שלו.
3. ניתוח שחזור (REVERSAL): נועד ליצור מחדש את האנטומיה המקורית של מערכת העיכול שלך, לאחר ששונתה בניתוח הראשון.
בניתוחי המרה, סוג הניתוח תלוי בסוג הניתוח הראשון. אם נותחת בעבר בניתוח מסוג טבעת מתכווננת, תוכל להסיר את הטבעת, ולהמיר אותה בניתוח שרוול או במעקף קיבה. אם נותחת בעבר בניתוח שרוול, תוכל להמיר את הניתוח למעקף קיבה, או להוסיף על פאוץ' הקיבה שהורחב טבעת מתכווננת שתגביל את נפח הקיבה. גם אם נותחת בעבר במעקף קיבה, ישנה אפשרות להוסיף את הקיבה המוקטנת שנוצרה בניתוח טבעת מתכווננת שתגביל את נפחה.
גם הפרוצדורה בניתוחי תיקון תלויה בסוג הניתוח הראשון. אם נותחת בניתוח טבעת מתכווננת, ניתן לבצע תיקון במצב בו יש צניחה או הרחבה של הפאוץ' הקיבתי, הקאות קשות, התכווצויות של הוושט, רפלוקס בין הקיבה לוושט (GERD) ומצבים אחרים. אם נוחת בניתוח שרוול, ניתן לבצע תיקון, בין היתר, אם יש היצרות קשה באזור הניתוח שגורמת לקושי בבליעה או שנוצר רפלוקס בין הקיבה לוושט. בניתוח מעקף קיבה, ניתוח תיקון רלוונטי בעיקר במצבים של תת-תזונה, כיבים שגורמים לכאב או חסימת מעיים.
בבדיקה שנערכה בישראל נמצא ששיעור של 76.9% מהניתוחים החוזרים היו ניתוחי מעקף קיבה, שיעור של 15.8% היו ניתוחים חוזרים הוספת טבעת מתכווננת, ושיעור של 6% היו ניתוחים חוזרים מסוג שרוול (נכון לשנת 2018).
סיבוכים
ככלל, ניתוחים בריאטרים נחשבים כבטוחים באופן יחסי. שיעור התמותה בהם נמוך בהשוואה לניתוחים אחרים, 0.08%-0.35% בלבד. עם זאת, ניתוח בריאטרי חוזר הוא בעל סיכונים גבוהים יותר ביחס לניתוח ראשון, וגם הירידה במשקל אחריו צפיה להיות צנועה יותר.
בבדיקה שנערכה בשנת 2018 בישראל נמצא שבשיעור של 5.1% מהניתוחים החוזרים נוצר סיבוך כלשהו, לעומת שיעור של 2.7% בניתוח ראשון. באותה בדיקה נמצא גם שהסיבוכים המשמעותיים ביותר בניתוח חוזר היו: דימום (2.4% מהניתוחים), דלף/אבצס תוך בטני (0.8% מהניתוחים), סיבוכים לבביים או נשימתיים (0.6% מהניתוחים), וזיהום (0.2% מהניתוחים).
לאור זאת, ההחלטה על ביצוע ניתוח בריאטרי חוזר צריכה להתבצע בצוות רב מקצועי שישקול את היתרונות והחסרונות של ביצוע הניתוח, זאת בהתאם למצבך הרפואי הייחודי ואורחות חייך.
- נייר עמדה- ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולני. איגוד הכירורגים בישראל, החוג לכירורגיה בריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בשמנת יתר, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, אוגוסט 2017, ההסתדרות הרפואית בישראל
- הרשם הלאומי לניתוחים בריאטרים, סיכום שנת 2018
- רשם הלאומי לניתוחים בריאטרים, סיכום שנת 2018
