האם מבצעים ניתוחים בריאטריים ומטאבוליים בילדים ובנערים? מה הם סוגי הניתוחים המתאימים לצעירים? האם יש יתרונות בביצוע הניתוח דווקא בגיל צעיר? ומה הם הסיכונים שחשוב להכיר?
ילדים ונערים רבים סובלים מהשמנה, ומתחלואה הנלווה להשמנה. מחקרים חדשים מראים שניתוח בריאטרי יכול להיות פתרון עבור צעירים שניסו לאורך זמן להוריד במשקל ולשפר את בריאותם- ללא הצלחה.
הקריטריונים לניתוח בצעירים
לפי הנחיות משרד הבריאות, ניתוח בריאטרי לצעירים עד גיל 18 יישקל רק במקרים חריגים, ובכל מקרה רק לאחר עמידה בכל הקריטריונים הבאים:
- גיל כרונולוגי מעל 13, וגיל עצמות מעל 15 בבנים ומעל 13 בבנות. בבדיקת גיל עצמות מצולמת כף היד השמאלית ונבדק איזה חלק בסחוס כף היד הפך לעצם, תוך השוואה לטבלאות. המטרה היא להבין האם פוטנציאל צמיחת העצמות התממש במלואו.
- מדד מסת גוף (BMI) גבוה מ-50 עם סיבוכי השמנה קלים, או מדד מסת גוף גבוה מ-40 עם סיבוכי השמנה חמורים. מעל גיל 16 ניתן לשקול ניתוח גם עבור מדד מסת גוף גבוה מ-45 עם סיבוכי השמנה קלים.
- כשלון בירידה במשקל למרות השתתפות בתוכנית מאורגנת לירידה במשקל במשך חצי שנה לפחות, שכללה לפחות 6 פגישות עם דיאטנית.
- הערכה במרכז הפרעות אכילה למנותח ולמשפחתו. כמו כן, תיבחן נכונותך להתחייב למעקב רפואי ופסיכולוגי לאחר הניתוח, יכולתך להתמיד בהנחיות הדיאטה, יכולתך להבין את משמעות הניתוח, וקיומה של סביבה משפחתית תומכת.
ההחלטה לגבי ביצוע הניתוח תתקבל רק במרכזים המתמחים בהשמנה בצעירים, ועל-ידי צוות הכולל רופא ילדים, דיאטנית, עובדת סוציאלית/פסיכולוג וכירורג.
הפרוצדורה הניתוחית
ניתוח הבריאטריה הנפוץ ביותר בקרב צעירים הוא ניתוח השרוול (מעל 70%), במהלכו מוסר כ-80% מנפח המקורי ונותרת קיבה צרה בצורה של שרוול. ניתוח זה נחשב כאופציה טובה למתבגרים, משום שביחס לניתוח מעקף קיבה, יש פחות סיכוי לחסרים תזונתיים בשל היעדר ספיגה. כמו-כן, היתרון שלו על פני ניתוח טבעת מתכווננת הוא שהוא לא כולל מיקום של גוף זר בבטן.
הניתוח השני בשכיחותו בקרב צעירים הוא ניתוח מעקף הקיבה (פחות מ-25%). המנתח מחלק את הקיבה לשניים ומשאיר רק חלק עליון מוקטן (20-30 סמ"ק) ממנה. הקיבה המוקטנת תחובר לחלק המשכי של המעי הדק, כך שהמזון שיגע לקיבה המוקטנת "ידלג" על התריסריון ועל חלק מהמעי הדק. מדובר בניתוח מורכב יותר, אך היתרון שלו על פני ניתוח השרוול הוא בשמירה טובה יותר על הירידה במשקל בטווח הארוך.
יתר הניתוחים נעשים בשיטת הטבעת המתכווננת. טבעת סיליקון מונחת סביב החלק העליון של הקיבה והיא יוצרת חלל קטן (15-30 סמ"ק) שמורכב מהחלק העליון של הקיבה – הפאוץ'. נפח הפאוץ' הקטן מגביל את כמות האוכל שניתן לצרוך וגורם לתחושת שובע ומלאות מוקדמת יותר במהלך הארוחה. בניתוח זה הירידה במשקל משמעותית פחות מהניתוחים האחרים.
ישנה אפשרות לפרוצדורה לא ניתוחית, בה מוחדר לקיבה בלון סיליקון לקיבה. הבלון תופס חלק מנפח הקיבה, ומקטין את הנפח האפקטיבי שלה, כדי לגרום לתחושת מלאות ושובע מוקדמת. מחקר שנעשה במתבגרים הראה שאומנם היתה ירידה במשקל לאחר הכנסת הבלון, אך היא לא נשמרה בצורה טובה לטווח הארוך.
יתרונות
ההשפעה המשמעותית ביותר של הניתוח היא ירידה במשקל. במחקר רחב שכלל 242 צעירים שנותחו בניתוח מעקף קיבה או ניתוח שרוול, נמצא שבקרב צעירים לאחר ניתוח שרוול מדד מסת הגוף ירד בשיעור של 26% בטווח של 3 שנים, ובקרב צעירים לאחר ניתוח מעקף קיבה היתה ירידה במדד מסת הגוף בשיעור של 28%. בנוסף נמצא שבקרב 4% בלבד מהמנותחים נמצאה עלייה במשקל לאחר הניתוח. הירידה במשקל לאחר ניתוח טבעת מתכווננת צנועה יותר, ומחקר מצא שהיא נמוכה מהאפשרויות הניתוחיות האחרות, אובדן של 11.6 נקודות במדד מסת הגוף.
השפעה נוספת של הניתוח היא ירידה בתחלואה הנלוות להשמנה. הירידה המשמעותית ביותר היא ברמת הסכרת והמצבים הקדם-סכרתיים. מחקר מצא ירידה ממוצעת בשיעור של 95% במצבים הללו בחלוף 3 שנים מהניתוח. שיפור משמעותי נמצא גם לגבי גורמי סיכון נוספים למחלות-לב וכלי-דם.
לניתוח יש בממוצע השפעה חיובית גם על המצב הנפשי של המטופל, אך מחקרים מראים שהשפעת הניתוח נוטה לחלוף בטווח הארוך. נמצא שלאחר ניתוח מעקף קיבה בצעירים היתה ירידה בסימפטומים של חרדה ודיכאון, ללא השפעה על רמות הכעס של המנותח. מחקר אחר הראה הפחתה ברמות הדיכאון כשנה לאחר ניתוח מעקף קיבה, אך ההשפעה נעלמה בממוצע בחלוף שנתיים, עם עלייה קלה ברמת הדיכאון.
סיכונים
שיעור הסיבוכים הצפויים בסמוך לניתוח בקרב צעירים דומה לשיעור בקרב מבוגרים (6%-8%) , וכולל בעיקר: דלף מהמעי מהנקודות בנקודת ההשקה שנוצרה בניתוח, זיהומים, תסחיף ריאתי, והיצרות בנקודת המעבר בין הקיבה למעי (סיבוך שניתן לטיפול באנדוסקופיה).
הסיבוך ארוך-הטווח העיקרי בצעירים הוא חסרים תזונתיים, ובמיוחד חסרים בברזל, בויטמין B12, ויטמין D וטיאמין. המנותחים יצטרכו להקפיד על בדיקה תקופתית לחסרים תזונתיים, ועל נטילה יומית של תוספי-תזונה. סיבוכים נוספים כוללים: דלקת בכיס המרה, רפלוקס קיבתי (חזרה של חומר חומצי מהקיבה לוושט), או צורך בניתוח חוזר.
מי שיוכל לשקול את היתרונות שבביצוע הניתוחים אל מול הסיכונים לאור מצבכם הרפואי הייחודי הוא רופא ילדים או כירורג ילדים שמתמחה בביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים.
מקווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18. חוזר מנהל רפואי 32/2009, 2009
UpToDate, “Surgical management of severe obesity in adolescents”, section of “TYPES OF SURGERY”.
Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight Loss and Health Status 3 Years after Bariatric Surgery in Adolescents. N Engl J Med 2016; 374:113.
Paulus GF, de Vaan LE, Verdam FJ, et al. Bariatric surgery in morbidly obese adolescents: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2015; 25:860.
Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight Loss and Health Status 3 Years after Bariatric Surgery in Adolescents. N Engl J Med 2016; 374:113. Michalsky MP, Inge TH, Jenkins TM, et al. Cardiovascular Risk Factors After Adolescent Bariatric Surgery. Pediatrics 2018; 141.
1 Michalsky MP, Inge TH, Jenkins TM, et al. Cardiovascular Risk Factors After Adolescent Bariatric Surgery. Pediatrics 2018; 141.
UpToDate, “Surgical management of severe obesity in adolescents”, section of “Psychosocial outcomes”.
Michalsky MP, Inge TH, Jenkins TM, et al. Cardiovascular Risk Factors After Adolescent Bariatric Surgery. Pediatrics 2018; 141.
Eller MH, Reiter-Purtill J, Ratcliff MB, et al. Two-year trends in psychosocial functioning after adolescent Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2011; 7:727.
Altieri MS, Pryor A, Bates A, et al. Bariatric procedures in adolescents are safe in accredited centers. Surg Obes Relat Dis 2018; 14:1368. Inge TH, Zeller MH, Jenkins TM, et al. Perioperative outcomes of adolescents undergoing bariatric surgery: the Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) study. JAMA Pediatr 2014; 168:47.
UpToDate, “Surgical management of severe obesity in adolescents”, section of “Other complications”.
